Formulaire d'Inscription ASCVIC

Informations Personnelles

Pour les particules, merci de saisir la 1ère particule à la fin du nom, entre parenthéses.
Ex: Jacques Du Château de Latour. Le nom sera : Château de Latour (Du)

 

Nom : *
Prénom : *
Année de naissance :
Adresse Email : *
Année d'entrée à Saint-Cyr : *
Option entrée Saint-Cyr :
Année d'entrée dans le civil : *
Année d'entrée à l'ASCVIC : *
Arme ou Service :
Dernier grade :
N° Carte d'Ancien Combattant :
Titres, Brevets, Diplômes Militaires :
Titres, Brevets, Diplômes Civils :
Langues :
Cotisation, Montant : Actifs : 65 €
Retraités complets, demandeurs d'emplois,
        stagiaires en reconversion : 40 €*
Type de Règlement : Carte Bleue, Paiement en ligne
Prélèvement Automatique
Chèque Bancaire ou Postal*
Saisir le Code IBAN : *
Type d'adresse : *
Employeur/Etablissement : *
Numéro civique et rue : *
Complément d'adresse :
Pays : *
Code Postal : *
Ville : *
Téléphone 1 : *
Téléphone 2 :
Téléphone Portable :
Fax :
Adresse Email : *
Site Web :
En quelques mots, dîtes-nous ce que vous attendez de l'ASCVIC, ou quelles sont les raisons de votre inscription en cliquant sur : accueil@ascvic.fr
Voir tous les evenements